COS'È LA RIABILITAZIONE DEL POLSO
L'approccio riabilitativo alla patologia del polso prevede da parte del terapista una necessaria conoscenza delle componenti anatomiche, fisiopatologiche e biomeccaniche di questo particolare distretto.
Nella presa in carico del paziente è fondamentale che ci sia un continuo gioco di squadra tra i diversi membri dell'èquipe: il chirurgo specialista, il terapista e il paziente stesso, che risulta al centro e al contempo parte attiva del proprio processo di cura. La chiarezza degli obiettivi stabiliti a breve e lungo termine, l'aggiornamento costante con il chirurgo e la continua rivalutazione del programma riabilitativo impostato rappresentano componenti indispensabili del lavoro del terapista.
Il distretto del polso è alla base della funzionalità della mano: se non sono integre le sue caratteristiche di stabilità, resistenza e forza, vengono inficiate tutte le funzioni di presa delle dita e del pollice con un impatto fortemente limitante nelle attività della vita quotidiana. Non dimentichiamo quindi di compiere un'attenta anamnesi per capire quali siano le reali necessità del paziente, e di effettuare una valutazione muscolare e articolare il più completa possibile.
Se negli ultimi anni sono stati fatti numerosi passi in avanti in termine di evoluzione delle tecniche chirurgiche, altrettanto possiamo dire dello sviluppo delle metodiche riabilitative che ogni terapista ha a disposizione per mettere la propria esperienza al servizio del paziente; non parliamo solo di mobilizzazioni analitiche delle singoli articolazioni o di specifiche tecniche manuali, ma anche per esempio della capacità di confezionare tutori in materiale termoplastico specifici per patologia e costruiti direttamente sulla mano del paziente o di identificare le terapie fisiche più idonee.
I diversi strumenti della riabilitazione possono essere utilizzati sia per trattamenti conservativi, sia nella gestione del post chirurgico con tempi e modalità definiti dal terapista e dal chirurgo.
In linea generale possiamo riassumerli in:
- Tutori
- Trattamento manuale: tecniche di mobilizzazione
- Elettroterapia: TENS ed Elettrostimolazione
- Recupero sensibilita' propriocettiva
- Controllo edema e gestione del dolore
INTRODUZIONE
Il polso umano collega l'avambraccio alla mano ed è capace di posizionarla in modo preciso nello spazio grazie di una vasta gamma di movimento (la flessione/ estensione, pronazione / supinazione, e deviazione radiale / ulnare).
Tale libertà di movimento è necessaria per permettere azioni altamente complesse e delicate al pollice e alle dita. Secondo il concetto chela funzione segue l’anatomia, l’ampia gamma dei movimenti del polso è il prodotto della complessa interazione tra strutture ossee e legamentose che vanno a costituire l’articolazione radioulnare distale, la radiocarpica, mediocarpica, le articolazioni intercarpiche e carpometacarpali.
Studi compiuti su 52 attività quotidiane standardizzate hanno permesso di evidenziare i range articolari minimi per mantenere funzionalità nel movimento del polso:
- 5 ° la flessione,
- 30 ° di estensione,
- 10 ° di deviazione radiale,
- 15 ° di deviazione ulnare.
I range articolari ideali dovrebbero raggiungere 54 ° di flessione, 60 ° di estensione, 17 ° di deviazione radiale e 40 ° di deviazione ulnare.
La presenza di dolore al polso può portare alla compromissione funzionale dell'intero arto superiore, incidendo notevolmente sulla qualità della vita del paziente.
In considerazione del fatto che vi sia una vasta gamma di eziologie possibili all’origine del dolore al polso, il medico curante deve necessariamente analizzare con cura la storia del paziente, l'esame obiettivo e il responso di esami strumentali.
Come previsto, un'ulteriore comprensione delle anomalie anatomiche sottostanti è fondamentale per una diagnosi precisa.
Considerando che non ci sono muscoli o tendini collegati al carpo, inizialmente la stabilità di ogni osso carpale si pensava dipendesse soltanto dalla forma geometrica anatomica delle superfici ossee e dai legamenti. Ora è stata finalmente riconosciuta l’importanza della stabilizzazione estrinseca articolare, ad opera di un complesso controllo neuromuscolare su base propriocettiva.
Ci sono due principali sistemi legamentosi nel polso:
- Sistema estrinseco capsulare (extra-articolare), legamenti che si estendono dal radio, dall’ulna e dai metacarpi alle ossa carpali.
- Sistema intrinseco (intra-articolare) costituito da legamenti interossei che prendono origine e si inseriscono su ossa carpali adiacenti ed complesso della fibrocartilage triangolare (TFCC) che collega il radio distale, il semilunare ed il piramidale al ulna distale.
POLSO
Le ossa carpali sono sostenute da una complessa struttura legamentosa costituita da legamenti estrinseci ed intrinseci. Ad eccezione del legamento traverso e delle due connessione del pirsiforme all’uncinato e alla base del 5° metacarpo, tutti i legamenti del carpo sono intracapsulari o intrarticolari.
I legamenti estrinseci consentono la connessione del radio distale e dell’ulna alle ossa carpali, mentre i legamenti intrinseci hanno la loro origine ed inserzione interamente dentro il carpo (Fig. 8.1.1). I legamenti estrinseci sono rigidi rispetto a quelli intrinseci e presentano una più alta elasticità prima di arrivare ad assumere una deformità permanente. I legamenti palmari sono considerati gli stabilizzatori del carpo, e comprendono il radioscafocapitato RSC, il radiolunato lungo LRL, il radioscafolunato RSL (o legamento del Testut) ed il radiolunato breve BRL.
Tra i legamenti estrinseci dorsali troviamo il legamento radiocarpico dorsale che corrisponde al legamento radiotriquetrale.
Tra i legamenti intrinseci abbiamo il legamento scafolunato SL, il legamento lunotriquetrale, i legamenti della mediocarpica ed i legamenti della filiera distale.
Il legamento scafolunato è una struttura legamentosa posta tra scafoide e semilunare conformata a C che ha lo scopo di mantenere uniti scafoide e semilunare alle rispettive superfici articolari. E’ costituito da 3 porzioni: una porzione dorsale, una porzione prossimale ed una porzione palmare. La componente dorsale risulta essere la porzione più spessa, forte e resistente delle 3 componenti.
Le componenti dorsale e palmare sono costituite da fibre collagene, mentre la componente prossimale è formata in maniera predominante da fibrocartilagine e solo in maniera minima da fibre collagene. Inoltre la componente dorsale ha delle fibre che lo connettono al legamento intercarpico dorsale, mentre in alcuni casi la porzione prossima le della componente dorsale dello scafolunato è ricoperta dalle fibre del legamento radiocapico dorsale. Volgarmente la componente palmare del legamento scafolunato può avere connessioni con il legamento radiolunato lungo.
MECCANICA DELLE LESIONILEGAMENTOSE DEL CARPO
Esistono due meccanismi di lesione che possono determinare danni legamentosi: un meccanismo diretto ed uno indiretto. Nel primo caso la forza traumatica agisce direttamente nella sede in cui si determina la lesione, nel secondo caso invece, la forza deformante è applicata in un punto differente e la trasmissione della stessa attraverso i legamenti determina l’evento lesivo.
DIAGNOSI
Spesso durante le valutazioni ambulatoriali di pazienti che giungo per una valutazione di polso per algia riferita, in anamnesi si possono trovare due situazioni completamente differenti. Una parte di questi pazienti riferisce un evento traumatico ben determinato, con un grosso trauma riferito, mentre il secondo gruppo è rappresentato da quei pazienti che non ricordano bene un evento traumatico specifico dal quale è cominciata la sintomatologia riferita.
Comunque sia, lo step successivo consiste nell’approfondimento diagnostico dei sintomi, cominciando da una valutazione clinica accurata e a seguire, un approfondimento strumentale appropriato e specifico per il sospetto clinico cui ci si sta indirizzando.
APPROCCIO CLINICO E MANOVRE
Come precedentemente spiegato il polso rappresenta una struttura complessa sia da un punto di vista anatomico che meccanico. Infatti, in un’area cosi ristretta è raccolto un elevato numero di strutture tra cui oltre una ventina di articolazioni radiocarpiche, intercarpiche e carpometacarpiche, numerosi legamenti, tendiniche attraversano, in sede sovra capsulare, le strutture legamentose, arterie enervi, tutti potenzialmente responsabili nel generare dolori nella rispettiva sede.
La valutazione clinica può iniziare con l’osservazione morfologica del polso, per valutare la presenza di aree specifiche di tumefazione o edema, o eventuali deformità (comparate con il polso controlaterale), valutazione della superficie cutanea ed eventuali cicatrici presenti.
A seguire va testata la mobilizzazione del polso sia attiva che passiva nei differenti piani di movimento. Va valutata la presenza di eventuali limitazioni articolari e vacompreso se la riduzione del movimento è provocata o associata a dolore.
Va valutata poi la forza di presa e di pinza misurate con gli appositi dinamometri e sempre comparata con il polso controlaterale.
La palpazione rappresenta lo step successivo nel procedimento diagnostico. Ovviamente è fondamentale la conoscenza dei reperti anatomici sottostanti al punto di riferita algia.
Alla valutazione clinica mediante la palpazione segue e compendia l’applicazione delle manovre edei test provocativi, utili nel confermare il sospetto diagnostico o nel fare diagnosi differenziale tra due o più patologie sospette.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
Un ulteriore e senza dubbio prezioso ausilio nel procedimento diagnostico risulta essere la diagnostica per immagini. La valutazione radiografica rappresenta il primo approccio strumentale ad un polso doloroso. Le proiezioni standard in AP, in obliqua ed in proiezione laterale, rappresentano le immagini basilari da eseguire. La proiezione anteriore permette di valutare i 3 archi carpali del polso (archi di Gilula) ed il mantenimento del loro decorso parallelo. L’interruzione di un arco indica una sospetta lesione legamentosa sottostante. La proiezione laterale è di estrema importanza per la valutazione dell’asse radiolunocapitato, dei rapporti radioscafoidei, scafolunati e dell’angolo scafocapitato. Altre proiezioni accessorie sono indicate per studi specifici della sede dove si vuole centrare l’attenzione diagnostica.
Uno studio ecografico può risultare utile qualora si sospetti una patologia extrarticolare o comunque sovracapsulare. Ovviamente questo esame risulta essere strettamente operatore-dipendente.
A seguire ci si può servire della TAC, utile nel definire meglio i rapporti delle ossa carpali tra loro e con il radio e la loro conformazione precisa, soprattutto se eseguita ad alta risoluzione.
Il gold standard nella valutazione intrarticolare risulta essere l’artroscopia di polso. Essa non solo permette una accurata valutazione di tutte le strutture intrarticolari, siano esse cartilaginee, legamentose o ossee, ma anche in caso di lesioni, rende possibile l’identificazione della sede esatta, dell’entità della stessa e del grado di evoluzione lesionale, permettendo in molti casi di agire direttamente nella gestione chirurgica della patologia senza convertire l’intervento in un atto chirurgico a cielo aperto.